Kostenübernahme durch Kassen

Das letzte Gespräch mit einer Sachbearbeiterin einer privaten Krankenkasse sei zur Veranschaulichung der Vorgehensweisen seitens der privaten Krankenversicherer exemplarisch dargestellt.
Im Vertrag meines Kunden findet sich die Zusage der Kostenübernahme bzgl. der Ziffer 19.1. nach der GeBüH85. Hinter dieser Abkürzung verbirgt sich die Gebührenordnung für Heilpraktiker aus dem Jahre 1985(!), die Ziffer 19.1. steht für „Psychotherapie von 30 Minuten Dauer: Gebühren 15,50 – 26,00 Euro“.
30-minütige Psychotherapie? Wer macht denn so was??
Ich rufe an und erhalte die folgende Information: Heilpraktiker (für Psychotherapie) können ja keine Behandlung durchführen, die einem ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeut gleichgestellt ist, sondern es entspricht nur einer Leistung der psychosomatischen Grundversorgung.
Auf welche rechtliche Grundlage sich diese Argumentation stützt, konnte sie mir nicht nennen. Weil es keine gibt! Über die Sinnhaftigkeit dieser juristischen Finesse waren wir uns zwar einig – aber sie hat halt nun mal ihre Richtlinien…
Demnach spart diese Kasse Leistungzahlungen ein, indem sie meine Leistung als Psychotherapie-light abqualifiziert und auf 30-minütige Behandlungen reduziert. Ob das zum Wohle der Versicherten geschieht überlasse ich der Einschätzung der Leserin.

Das ist nur ein Beispiel, wie es leider übliche Praxis der PKV ist: irgendwelche vertragliche Feinheiten werden genutzt, um uns Heilpraktiker für Psychotherapie zu disqualifizieren – auf Kosten der Versicherten.

Hierzu eine Info meines Fachverbandes VfP (Verband freier Psychotherapeuten):

Für die Gesetzlichen Krankenversicherer gelten Heilpraktiker (für Psychotherapie) in aller Regel n i c h t  als „Leistungserbringer“ im Sinne des Sozialgesetzbuches. Deshalb werden von den Gesetzlichen Krankenkassen die meisten Anträge auf eine außervertragliche Psychotherapie nach §13 13 SGB V auch abgelehnt, wenn der Therapeut ein Heilpraktiker (für Psychotherapie) ist. Ausnahmen bestätigen aber diese Regel, z.B. wenn das im Sozialgesetzbuch beschriebene „Systemversagen“ nachgewiesen wird. Voraussetzungen, die der Patient seiner Krankenkasse gegenüber erfüllen muss, sind generell:
Die medizinische Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Psychotherapie muss durch eine (fach)ärztliche Bescheinigung mit einer entsprechenden ICD-10-Diagnose nachgewiesen werden. Die geplante Psychotherapie muss vorab bei der GKV beantragt und durch den Medizinischen Dienst bewilligt werden. Dies geschieht nur, wenn eins der drei zugelassenen Richtlinienverfahren (Psychoanalyse / Tiefenpsychologie / Verhaltenstherapie) angewandt wird. Hypnose und EMDR gelten dabei als verhaltenstherapeutische Methoden.
Es muss ein detaillierter Nachweis darüber vorgelegt werden, wann der Patient bei welchen kassenzugelassenen (ärztlichen oder psychologischen) Psychotherapeuten nach einem Therapieplatz gefragt hat und welche Mindest-Wartezeiten ihm dabei genannt worden sind. Als unzumutbar gelten bei Erwachsenen 6 Monate Wartezeit und Entfernungen über 25 km zur Praxis des Therapeuten.

Bei den Privaten Krankenversicherungen, von denen es bei uns rund 60 gibt, sind die Regelungen je nach Gesellschaft und je nach Tarif äußerst unterschiedlich. Deshalb kann man hier nur empfehlen, dass sich jeder Patient vor Beginn einer Psychotherapie bei seiner Gesellschaft genau danach erkundigt und sich die Zusagen am besten schriftlich geben lässt. Wichtige Fragen sind dabei:

  • Schließt der Versicherungsvertrag psychotherapeutische Leistungen nach Ziffer 19.1 ff GebüH (oder auch 19.2., Anmerkung MS) durch Heilpraktiker für Psychotherapie ein?
  • Muss vor Therapiebeginn eine schriftliche Zusage der Versicherung eingeholt werden?
  • In welcher Höhe erstattet die Versicherung die Therapiekosten? Wie hoch ist eventuell eine Eigenbeteiligung?
  • Wie viele Therapiestunden werden erstattet? Ist die Dauer der Therapie oder die Erstattungssumme pro Jahr begrenzt?
  • Welche psychotherapeutischen Verfahren werden erstattet? Gibt es Verfahren, die von der Erstattung ausgeschlossen sind?
  •  Welche sonstigen Voraussetzungen müssen gegebenenfalls noch erfüllt sein?

Nur wenn alle diese Fragen eindeutig beantwortet sind, sollte mit der Therapie begonnen werden.

Das heißt für Ihre Kostenübernahme bei mir:
Ich wende keine Richlinienverfahren (Psychoanalyse / Tiefenpsychologie / Verhaltenstherapie) an, deswegen kann Ihre gesetzliche Krankenversicherung die Kostenübernahme jederzeit ablehnen.
Sind Sie privat versichert, schauen Sie genau in Ihren Vertrag, was dieser bezüglich der oben genannten Fragen beinhaltet.
Es gibt einige wenige Vorteile, die das Selbst-Zahlen hat:

  • Sie bekommen keine Diagnose, die in Ihren Versicherungsakten hinterlegt ist und gegebenfalls auch angegeben werden muss.
  • Somit gibt es keine Auswirkungen auf abzuschließende Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen.
  • Die Ausgaben für Einzeltherapien können bei den außergewöhnlichen Belastungen aufgeführt werden.

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